正畸支抗之“惑”

正畸支抗是正畸医师移动错位牙齿的“基石”，所有的矫治力设计都要权衡这块“基石”是否稳固到足以移动需要矫正的牙齿达到其最佳的目标位置。为了控制这块“基石”的稳固，正畸先驱们发明了静止支抗^[1]、口外弓、支抗预备、骨皮质支抗、横腭杆、Nance弓、舌弓、分差力理论、低摩擦矫正器、种植钉支抗等等，可以说大多数正畸矫治装置或技术的发明与革新都与支抗控制有关。由此可见，支抗控制对于口腔正畸 学至关重要。然而，正畸医师真的了解支抗吗？从现代循证医学的角度，支抗概念有多少是有证可循的？本文拟从以下三个方面入手阐述笔者的观点。

1  什么是最大支抗

国内外教科书均按照支抗磨牙前移量占拔牙间隙的比例将支抗分为3种：最大支抗、中度支抗和弱支抗，其中最大支抗被定义为支抗磨牙前移量占拔牙间隙的1/3^[2]或1/4^[3]以内。虽然定义很明确，但使用起来并不容易。正畸医师区分强弱支抗的需求通常在正畸治疗之前，属于治疗计划的一部分，但该定义似乎更适合于治疗完成后的疗效评价。于是正畸医师将此定义理解为如果某病例的治疗计划不希望磨牙前移量超过拔牙间隙的1/3（或1/4），该病例即为需要最大支抗控制的病例，至于治疗后是不是达到了正畸医师的期望值，却鲜有正畸医师去测量。原因很简单，因为治疗后正畸医师有了更简单、更直观的评价方法——患者唇部的侧貌突度变化。只要嘴唇的侧貌突度减小了，就可以认为该患者的治疗达到了最大支抗的控制要求。但如果统一治疗前后的标准，正畸医师期望获得最大支抗控制的病例在治疗后磨牙前移量有多少可以控制在1/3（或1/4）之内？笔者^[4]曾对63例最大支抗病例治疗前后的磨牙平均前移量进行调查。63例患者均使用口外弓支抗，均以MBT直丝弓矫治器进行治疗；评价方法为在矫治前后的头颅侧位片上，以上腭骨结构进行最佳匹配方法重叠，由2人定点取均值进行测量，结果发现：上颌磨牙的平均前移量为（4.27±2.1） mm，超过了拔除1个前磨牙平均宽度的1/2！这显然没有达到正畸医师所期望的最大支抗的控制效果。那么能否据此推测这些患者的面型会令正畸医师大失所望呢？事实证明答案是否定的。以图1的样本病例为例，该患者的磨牙前移量几乎达到了1颗磨牙的宽度，但由于患者的生长明显，其软组织面型仍然有显著改观。由此可见，正畸医师习以为常的治疗前推断强弱支抗的方法与其治疗后用面型改善来判断是否达到了强支抗的控制效果不是同一个概念，应该说治疗后面型改善的因素要远远多于正畸医师所关注的支抗控制效果，前者涵盖的范畴远大于后者。因此，临床医师用面型改善效果来评价支抗控制的效果是不可取的，培养成这种习惯性思维的危害是：只要患者的面型改善了，正畸医师就会认为自己的支抗控制方法成功了，而其真正的原因却可能是如图1显示的，患者颌骨的生长掩盖了实际发生的支抗丢失量。如果正畸医师不了解这一点，就会被自己看见的表象所蒙蔽，总认为真的将磨牙前移量控制在了1/3甚至1/4拔牙间隙之内。如果真的想知道磨牙支抗到底丧失了多少，就应该测量磨牙实际的移动，而不是通过评价患者治疗前后的面型改变来间接推测支抗控制效果。为什么正畸医生会忽略这么明显的概念置换？除了治疗前后评价支抗的目的发生了改变之外，还有两个重要原因：一是大多数临床医师只关注如何用头影测量做诊断设计，相当多正畸医师甚至不去拍摄治疗后的头颅侧位片；二是即使拍摄了治疗后的头颅侧位片，相当多的正畸医师也不知道该如何测量支抗磨牙究竟发生了什么样的位移。

Ａ　　　　　　　　Ｂ　　　　　　　　　　Ｃ　　　　　　　　Ｄ

Ａ：患者治疗前头颅侧位片描记图；Ｂ：患者治疗后头颅侧位片描记图，显示上唇突度减小、II类面型减轻；Ｃ：患者生长期治疗前后在前颅底平面重叠的描记图，显示有明显的上下颌骨生长；Ｄ：用上颌结构最佳匹配法进行重叠，显示该患者的磨牙支抗有明显丧失。

图1  1例生长期患者治疗前后的磨牙移动情况

Fig 1  Anchor molar displacement during treatment for a growing patient

2  如何测量磨牙支抗的丢失

最现实的定量测量磨牙实际前移量的方法是头影测量法，然而，最容易具有欺骗性的也是头影测量法。这里说的“欺骗性”未必是指研究者故意造假，很多情况下，研究者本身也是受害者。以下是头影测量常常误导正畸医师的几个问题。1）放大率。由于大多数头颅侧位片是由放射科技师拍摄，他们最关注的问题是拍摄的清晰度，而未必了解放大率对正畸医师的重要性。很多拍摄头颅侧位片的机器其影像采集板与拍摄对象之间的距离是可调的，如果拍摄技师经常调节此距离，那么患者治疗前后头颅侧位片放大率不一致的机率就会非常大。另外一种常见的情况是：拍摄治疗前后的头颅侧位片用的不是同一台头颅侧位片机器，而这两台机器的放大率并不一致。对于有标尺的头颅侧位片，最简单的检查方法是将治疗前后的头颅侧位片沿标尺重叠，如果在统一刻度处长短不齐，说明这两张片子的放大率是不一样的；对于这样的片子，如果不先进行比例校准就直接测量，其结果往往会迷惑正畸医师自己。放大率的问题在现代数字影像X线机时代尤为突出。有时放射科为了节约成本，把数字影像缩小后打印出来给正畸医师，而治疗前后缩小的比例却未必是一致的；无论是拍摄中的成像比例还是打印时的比例调整，均会使正畸医师得出错误的磨牙支抗丢失量的信息。2）头影测量标志点的真实性与可靠性。头颅侧位片是三维头颅在二维平面的投影，并非所有的结构都清晰可辨，对于不甚清晰的标志点，测量者需要运用自己的解剖知识进行判断，因此，不同测量者对同一标志点的定点位置可能不同。图2是笔者课题组5名研究生对24张随机抽取的头颅侧位片前鼻棘（ANS）点定点后获得120个定点的分布范围，可见其在水平方向的误差范围几乎是其垂直方向误差范围的1倍。由此可见，当用ANS衡量磨牙在前后方向的位移时，其可靠性较差；但如果用作垂直方向的其他测量，可靠性则有明显提高。因此，简单地采用在治疗前后的腭平面上测量磨牙位移的方法是不可靠的，尤其是当测量者就是研究者本人时，对测量结果的期待或多或少会影响其定点的客观性。3）缺乏对用头影测量评价治疗前后变化方法的知识。国内大多数头影测量书都强调对颅颌面异常的诊断，或者如何根据诊断做进一步的设计；但很少有教材介绍如何进行治疗前后的疗效评价。于是大多数正畸医师在判断治疗前后的变化时，沿用诊断时测量出的常用头影测量项目的值，然后直接相减得出变化值的方法，却往往忽略了参照平面在治疗前后也在发生变化这一因素。比如用磨牙颊尖点和蝶鞍（S）点在腭平面上的投影距离来评价磨牙颊尖点治疗前后的变化，却忽略了PP平面在治疗前后已经改变了倾斜度的问题，此时即使S点和磨牙颊尖点的位置不变，其在新的PP平面上的投影距离也会改变。Johnston^[5]指出：在三维测量技术真正被正畸界接受和掌握之前，唯有采用基于Bjork种植钉研究的头影测量重叠方法，才能最大限度地避免由于参照平面改变可能带给正畸医师的困惑。

图2  5名研究生对24张头颅侧位片ANS定点的误差范围散点图

Fig 2  Scatter diagram of ANS points located by 5 postgraduate students on 24 lateral head films

3  支抗是否越强越好

为了避免支抗的丢失，正畸医师发明了种植钉支抗技术。在用支抗磨牙拉前突的切牙时，切牙牙根在接触腭侧骨皮质后移动的阻力会非常大，于是支抗磨牙会前移以最终关闭间隙；但当改用种植钉支抗拉前牙时，由于种植钉是绝对支抗，因此当切牙牙根与腭侧骨皮质接触后，种植钉仍然不会作任何让步，那么进一步对抗的结果会怎么样？理想的结果是腭侧骨皮质的牙根一侧发生骨吸收，而舌侧骨板发生骨沉积，牙齿带着牙槽骨一起向腭侧移动。问题是骨吸收与骨沉积的数量相等吗？速度一致吗？为了回答这个问题，笔者^[6]10年前作过一个上颌切牙内收对其前后方牙槽骨改建的探索性研究。该研究选择55例平均年龄为13.3岁的青少年错?患者为研究对象，采用拔除上下颌第一前磨牙进行矫治，平均保持时间为3年。通过测量上切牙阻力中心前方及后方牙槽骨在治疗前、治疗后及保持后的骨量变化，以及牙槽突总厚度在上述3个时间点的变化，结果发现：上切牙阻力中心在治疗后向腭侧平均移动了1. 8 mm（P<0.001）；与阻力中心水平的唇侧牙槽骨厚度增加了0. 2 mm（P<0.01），腭侧牙槽骨厚度减小了0. 8 mm（P<0.001）；随访期上切牙阻力中心向唇向复发了0. 8 mm（P<0.01），与阻力中心水平的唇侧牙槽骨厚度相应减小了0.2 mm（P<0.05），但腭侧牙槽骨厚度却并没有明显的增加；与上切牙阻力中心水平的牙槽突总厚度基本保持在治疗后的水平。由此可见，在牙齿移动的过程中，牙槽骨的生物学改建是以骨吸收为主，骨增生十分有限，即使是保持3年以后，骨增生的量也未达到其吸收的量。虽然这只是个初浅的临床研究，尚有待基础研究去证实，但它却部分解释了正畸临床上在对骨性错?患者进行牙代偿性矫治时，会出现牙槽骨吸收、裂隙、穿孔，牙龈萎缩或部分根尖移出牙槽骨的现象^[7-12]。图3为1例成人患者在用牙代偿性治疗方法减少重度深覆盖深覆?时出现切牙根尖从舌侧移出牙槽骨的X线影像；图4为1例采用种植钉支抗大量内收上下颌前牙的患者，治疗后牙根移出至牙槽突之外的锥形束CT影像。目前尚不清楚正畸过程中出现骨开窗或骨开裂的危害，对CT影像上牙根突出于骨皮质之外多少会出现有临床意义的骨开窗或骨开裂也不得而知，更不清楚由正畸牙移动造成的骨开窗或骨开裂能不能自行修复。虽然这些问题尚无明确的答案，但是从牙周健康的角度考虑，任何医师都没有理由相信牙根在牙槽骨之外会比在它本来应该位于的牙槽突之内更加健康。由此可见，正畸支抗并非越强越好。