中国科协学会会员知识更新工程项目系列讲座---生理性支抗控制理念及技术（四）

 正畸支抗越强越好吗？  

为了避免支抗的丢失，正畸医师终于发现了最强的支抗装置---金属种植钉支抗。在用支抗磨牙拉前突的切牙时，切牙牙根在接触腭侧骨皮质后移动的阻力会非常大，于是支抗磨牙会前移而最终关闭间隙；但当改用种植钉支抗拉前牙时，由于种植钉是绝对支抗，在矫治力作用下几乎不动^[6]，因此当切牙牙根与腭侧骨皮质接触后，种植钉仍然不会作任何让步，那么进一步对抗的结果会怎么样？理想的结果是腭侧骨皮质的牙根一侧发生骨吸收，而舌侧骨板发生骨沉积，牙齿带着牙槽骨一起向腭侧移动。问题是骨吸收与骨沉积的数量相等吗？速度一致吗？为了回答这个问题，笔者^[7]10年前作过一个上颌切牙内收对其前后方牙槽骨改建的探索性研究。该研究选择55例平均年龄为13.3岁的青少年错?患者为研究对象，采用拔除上下颌第一前磨牙进行矫治，平均保持时间为3年。通过测量上切牙阻力中心前方及后方牙槽骨在治疗前、治疗后及保持后的骨量变化，以及牙槽突总厚度在上述3个时间点的变化，结果发现：上切牙阻力中心在治疗后向腭侧平均移动了1. 8 mm（P<0.001）；与阻力中心水平的唇侧牙槽骨厚度增加了0. 2 mm（P<0.01），腭侧牙槽骨厚度减小了0. 8 mm（P<0.001）；随访期上切牙阻力中心向唇向复发了0. 8 mm（P<0.01），与阻力中心水平的唇侧牙槽骨厚度相应减小了0.2 mm（P<0.05），但腭侧牙槽骨厚度却并没有明显的增加；与上切牙阻力中心水平的牙槽突总厚度基本保持在治疗后的水平。由此可见，在牙齿移动的过程中，牙槽骨的生物学改建是以骨吸收为主，骨增生十分有限，即使是保持3年以后，骨增生的量也未达到其吸收的量。虽然这只是个初浅的临床研究，尚有待基础研究去证实，但它却部分解释了正畸临床上在对骨性错?患者进行牙代偿性矫治时，会出现牙槽骨吸收、裂隙、穿孔，牙龈萎缩或部分根尖移出牙槽骨的现象^[8-13]。图3为1例成人患者在用牙代偿性治疗方法减少重度深覆盖深覆?时出现切牙根尖从舌侧移出牙槽骨的X线影像；图4为1例采用种植钉支抗大量内收上下颌前牙的患者，治疗后牙根移出至牙槽突之外的锥形束CT影像。目前尚不清楚正畸过程中出现骨开窗或骨开裂的危害，对CT影像上牙根突出于骨皮质之外多少会出现有临床意义的骨开窗或骨开裂也不得而知，更不清楚由正畸牙移动造成的骨开窗或骨开裂能不能自行修复。虽然这些问题尚无明确的答案，但是从牙周健康的角度考虑，任何医师都没有理由相信牙根在牙槽骨之外会比在它本来应该位于的牙槽突之内更加健康。由此可见，正畸支抗并非越强越好。70多年以前，正畸学先驱Tweed医师考虑到牙弓唇颊侧的边界，提出了拔牙矫治的概念；今天，当种植钉支抗风靡全球之际，当正畸医师有能力将前牙无限内收之时，难道不该问一句：“牙弓的舌侧有没有边界？”

上：治疗后头颅侧位片；下：治疗后口内像。

图3  治疗后下颌切牙根尖突出于牙槽突舌侧骨皮质之外

上：上颌侧切牙根尖从牙槽突唇侧突出于骨皮质之外，而牙根舌侧颈1/2处的骨皮质影像消失；下：下颌中切牙牙根从牙槽突舌侧突出于骨皮质之外。

图4  治疗后牙根移出至牙槽突之外的锥形束CT影像

正畸治疗的目标是功能、美观、稳定和健康，过分强调美观而忽略其他3个要素不符合医学的基本原则，而正畸支抗控制在协调这四者之间的关系中扮演着重要的角色。

参考文献：

6. G Chen, S Chen, XY Zhang, RP Jiang, Y Liu, FH Shi, TM Xu, Stable region for dental cast superimposition in adults, studied with the aid of stable miniscrews. Orthod Cranifac Res. 2011；14：70-79

7．许天民; 刘妍; 江久汇; 张海平  正畸内收上切牙对上颌牙槽骨改建的临床研究 实用口腔医学杂志  2004；20（4）：431-433

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9. Mulie RM, Hoeve AT: The limitations of tooth movement within the symphysis studied with laminagraphy and standardized occlusion films. JCO, 1976 Dec：882~899

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11. Remmelink HJ, Van Der Molen AL, Effects of anteroposterior incisor repositioning on the root and cortical plate: A follow-up study. JCO, 1984 Jan：42~49

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13. Wehrbein H, Bauer W, Diedrich P, Mandibular incisors, alveolar bone, and symphysis after orthodontic treatment a retrospective study.  Am J Orthod. Dentofac Orthop.1996, 110（3）:239~246