拔牙与非拔牙抉择讲座辅导材料之一----正畸医师临床判断拔牙与否一致性的研究

 正畸病例到底采用拔牙治疗还是不拔牙治疗是正畸医师在进行治疗设计时最重要的临床判断之一，对于患者来说，一旦被判断为需要拔牙矫治，则再也没有机会去接受非拔牙治疗，因此患者更希望正畸医师的判断是唯一正确的选择。那么正畸医师对拔牙还是不拔牙的判断标准一致吗？从正畸学发展史来看，曾经经历了不拔牙时代、拔牙时代及减少拔牙这三个阶段的转变^1~3，因此不同历史阶段，医师对拔牙还是不拔牙的判断标准不同，但同一历史阶段，正畸医师的判断标准大体上应该是一致的，理论上讲，正畸治疗拔牙与否最主要依据患者牙列的拥挤度、侧貌突度、覆盖覆?、磨牙关系、颌骨生长型等而定，但正畸医师依据这些标准得出的治疗设计的一致性如何呢？为了回答这一问题，我们邀请了北京大学口腔正畸科的5位副高职正畸专科医师对本科室已经完成治疗的和刚刚开始治疗的两个样本进行了临床判断一致性的检验。

材料方法

        为了减轻专家判断的工作量，由本文第二作者首先从北京大学口腔正畸科近年完成的具有完整治疗前后资料的病例中初筛出55名患者构成研究样本一，初筛标准如下：

1、治疗前为替牙晚期以后的青少年错?

2、筛除严重骨性畸形，须正颌外科治疗的病例

3、筛除明显拥挤、双颌前突肯定要拔牙的病例

4、筛除牙弓轻微拥挤、面型协调等明显不须拔牙的病例

        将初筛出病例的治疗前模型、X光片、面?像片等提供给本科室5位副主任医师以上的正畸专家，由他们在一定的时间内作出独立的判断。由于临床上会出现医师本人对同一患者是否拔牙犹豫不决的情况，我们给5位判断者提供了拔牙、不拔牙、临界三种选择。为了调查正畸医师对同一拔牙错河的认知程度是否一致，或者说正畸医师决定拔牙的理由是否一致，我们请5位专家对他们认为需要拔牙的病例按照他们自己认为的重要性列出拔牙理由的顺序。为了避免可能存在的“熟面孔”或者因为任何原因已经知道治疗结果的可能性，我们选择了另一组未开始或刚开始治疗的初诊患者病例经过同样的初筛过程后，挑出90名具有完整治疗前资料的病例构成第二个样本，请5位专家进行同样的实验。

结果

         样本一的判断结果见表一，统计显示5位专家一致判断为拔牙或不拔牙的病例只有17人，符合率30.9％，没有一例病人被5位专家同时判断为临界病例；如果以3人以上判断一致为标准，则符合率高达96.3％。样本二的判断结果见表二，统计显示5位专家一致判断为拔牙或不拔牙的病例为19人，符合率仅21.1％，该样本中也没有一例病人被5位专家同时判断为临界病例；如果以3人判断一致为标准，符合率为80％。结合样本一和样本二，五位专家的判断总数为725个，除去6个不太明确的“先推磨牙”的判断以外，得出的所有拔牙，不拔牙及临界的判断结果见表三。

讨论

        虽然患者都希望自己得到的正畸治疗设计是唯一正确的方案，但上述调查显示，不同医师对同一患者会给出截然相反的判断，由于这5位医师均为临床经验丰富的正畸专业副主任医师，我们有理由相信，依据他们各自的治疗方案，大都能取得比较满意的治疗结果，也就是说，在正畸学上可能存在这么一类病人，既可以通过拔牙治疗，也可以通过不拔牙治疗，均能获得基本满意的疗效。如果把这类病例归为临界病例，会发现这是一个非常特殊的群体，他的特殊性主要表现为不一致，本研究的两个样本中，没有一例患者被5位专家一致判断为临界病例，如果我们以多数肯定判断及意见明显不一致为原则判断临界病例，发现有4类病例可以落入临界病例的范畴，它们是：(1) 3位以上专家同时选择“临界”的病例（多数肯定判断）；(2) 2位专家选择“临界”，另外3位专家选择拔牙或不拔牙的比例为1：2或2：1（意见明显不一致）；(3) 1人选择“临界”，其余4人选择拔牙亦或不拔牙的比例为2：2（意见明显不一致）；(4) 选择拔牙亦或不拔牙的比例为3：2或2：3（意见明显不一致）。这一标准比Baumrind⁴提出的标准要严，后者还包括了拔牙与不拔牙的判断比率为4：1或1：4两种情况，即只要存在不一致就归为临界。按照本文的标准，专家们在样本一中挑出的临界病例有14人，占25.5％；在样本二中挑出的临界病例有32人，占35.6％，与结果中关于符合率的统计数据正好相反，即符合率高的样本一中，临界病例的比例较少；而符合率低的样本二中，临界病例的比例较多，充分反映了临界病例在临床判断上的不确定性。临界病例作为介于拔牙和不拔牙病例之间的一个特殊分类，实际上构成了临床设计难度最大的一个群体。对这一特殊群体的进一步研究，无疑对于提高正畸临床诊断和设计水平，对于改进正畸治疗方法等都具有十分重要的意义。

        近年来，医患矛盾的类型之一是患者认为同一家医院的不同医师竟然会得出拔牙或不拔牙两个治疗方案，从而得出该医院或医师对患者不负责任的结论。那么正畸医师对拔牙的态度是否存在倾向性呢？我们对这两个样本统计出的每位医师判断结果数占其本人判断总数的百分率进行了统计，表三的结果显示医师A和医师E明显倾向于拔牙治疗方案，他们的判断结果中拔牙病例分别占57％和56％；而医师C则倾向于不拔牙方案，他的判断结果中只有32％需要拔牙治疗。由此可见，不同医师之间对于拔牙与否的判断具有明显的个体差异。

结论

        虽然正畸专家们对拔牙还是不拔牙的选择在大多数情况下可以取得共识，但仍有相当比例的错?畸形可能处于拔牙或不拔牙两可的临界状态。而不同正畸医师对拔牙与否的倾向性具有明显的个体差异。